一、基本情况
近年来，市政府深入开展医疗卫生体制改革工作，认真贯彻国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》精神，科学谋划，统筹安排，加快推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务新体系。
1、完善制度，健全医疗卫生服务体系
一是加强政策引领。以国办发〔2015〕70号文件精神及省关于分级诊疗制度建设要求为指导，出台《江阴市分级诊疗制度建设的实施意见》，综合运用医疗、医保、医药等方式，合理配置医疗资源，构建科学有序的就医新秩序。二是加快医联体建设。建立完善以市三级医院为龙头、片区医院为骨干、基层医疗机构为基础、社会办医为补充的分级诊疗服务体系，完善市人民医院和市中医院两大医联体集团，组织架构进一步纵向延伸到一级医院和社区卫生服务中心，实现“（3+2+1）+N”全覆盖。三是明确功能定位。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，培训和指导基层医疗卫生机构常见病、多发病的治疗，接受下级医院转诊等。二级医院承担区域内居民的常见病、多发病诊疗，危机重症抢救，疑难病症向上转诊服务，接受三级医院转诊的慢性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。基层医疗卫生机构提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务。
2、夯实基础，提升基层医疗服务能力
基层医疗机构的服务能力是基层首诊实施的关键所在。全市首先做强二级医院。以打造联合病区为特色，加强三级医院与二级医院专科建设，其中人民医院分别与五院、二院开展妇产科、肿瘤科共建，中医院与青阳医院开展胸外科重点专科建设，逐步实现双向转诊、上下联动，上半年仅二院肿瘤科就上转人民医院66人，人民医院下转二院肿瘤科243人。其次做强基层医疗机构。重点提升17家社区卫生服务中心和200家基层服务站基本功能，通过三级龙头医院和二级片区医院的帮扶来提高医疗服务能力，打造人民满意的基层医疗服务机构。如新桥卫生院突出品牌建设，与人民医院开展糖尿病重点专科建设，由人民医院内分泌科专家常年坐诊，并每月邀请人民医院各类专家医生赴新桥开展医疗保健专题讲座，以专家带动自身发展。今年上半年，新桥卫生院门诊同比增长20%，住院病人数接近去年总人数。五院与文林卫生院建立普外科、心血管科、呼吸内科、妇产科联合病区（门诊），统筹安排人力资源，实现优质人才互动。上半年文林卫生院、各服务站转五院病人263人次，五院转文林卫生院63人次，初步形成了分级诊疗格局。三是做强人才队伍。三级医院下派一批科技院长到基层医院，带动基层医院专科建设，实现优质医疗资源下沉。加强全科医生培养，我市通过徐州医学院两年定点培养200多名医学委培生，充实到全市一二级医院，通过多科室的轮转，该批全科医生已逐步满足基层医疗服务要求，为下一步走进基层服务站、服务社区群众奠定基础。
3、强化支撑，完善分级诊疗体系保障
打造医疗平台，实现优质资源共享。依托医联体影像会诊中心、远程会诊中心等5大中心医疗资源共享平台，实现三级医院专家医生对基层医院病人的联合诊断，有效缓解了基层医院服务能力不足的现实问题。信息化建设初见成效。推进家庭医生签约工作，加强健康档案管理，今年上半年共完成签约2.6万户，完善健康档案109万份。医保杠杆作用明显。新农合结报比例进一步向基层医院倾斜（以白内障为例，市级医院比例为55%，一二级医院为70%），免除双向转诊病人住院门槛费，引导病人在基层就诊。城镇职工医疗保险把二级医疗机构顺产结算标准由原2400元提高到现3000元，难产由原4700元提高至5000元，扩大门诊慢性病补助范围和提高补助标准，将甲状腺功能亢进症（原发性）等纳入门诊慢性病补贴病种范围，为双向转诊进一步扫清了障碍。
二、存在问题
分级诊疗是有效缓解群众看病就医供需矛盾，为群众提供高质量的医疗卫生服务的重要途径。对照国家医疗卫生体制改革的目标和全市人民群众日益增强的医疗服务的需求，分级诊疗工作目前还存在着一定差距，主要体现在以下几个方面：
1、基层医疗机构的就诊率不够高
基层医疗机构就诊率偏低是多方面原因造成的，最主要的还是人民群众对基层医疗机构的服务能力认识不足，认为三级医院才是看病的首选，导致一些小毛小病都要上三级医院医治，据新农合提供的数据，2015年我市三级医院的就诊率达到43.3%，面广量大的一二级医院就诊率仅49.9%，在三级医院人满为患的同时，也造成了基层医疗资源的极大浪费。
2、医疗保险支付制度不够完善
职工医疗保险和新农合在看病就医方面虽然在一定程度上缓解了看病贵、看病难的问题，但在很多方面还制约着分级诊疗工作的推进，新农合已经取消双向转诊住院门槛费，但城镇职工医疗保险还仍然设置门槛费。报销比例级差还未有效拉大，难以引导广大患者到基层医院首诊。另外，目前的总额付费制度有可能造成治疗过度或不足，引发由于推诿病人而导致医疗风险。
3、医疗机构人才队伍建设亟待加强
医务人员紧缺是当前我市普遍存在的问题，一方面是由于医务人员工作强度大，值夜班是家常便饭，手术连轴转，身心得不到休息，导致从医人员流失；另一方面是合同制医务人员收入低，社区卫生服务中心合同制人员往往只有编制内医务人员的56%，收入和付出难以成正比。而近年屡发的医患纠纷，更是打击了医务人员工作的积极性。仅人民医院儿科为例，近年来已有17名医生离职，流失率超过三分之一，“招不到、留不住”现象已经成为制约我市医疗卫生事业发展一大瓶颈，严重影响了分级诊疗制度的实施。
4、基层医疗机构绩效考核有待进一步强化
由于社区卫生服务中心（站）实现了收支两条线，部分中心（站）工作人员认为捧着铁饭碗，干多干少都一个样，明显缺乏工作积极性，工作效率低下，长此以往造成恶性循化，基层医务人员的医疗诊断和服务能力也有所下降。
5、财政保障力度有待进一步提高
去除“以药养医”是医疗体制改革的重要内容，按照我市医改方案，原本由药品产生的利润除部分由财政补贴外，仍需要依靠医院提高内部管理效率来消化，但实际上我市大部分基层医疗机构都难以做到，而基层医院的亏损，需要市镇两级财政加大扶持力度弥补。此外，推进分级诊疗需要三级医院技术专家的下沉，目前未有相关政策来调动上下医疗机构和人员的积极性。
6、基础药物目录有待进一步放宽
双向转诊是分级诊疗的重要目标，国办发〔2015〕70号文件规定“由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上”，目前基层医疗机构由于职能所限，所备基本药品目录往往不能满足部分转诊病人需要，病人即使转诊后依然还要到三级医院就诊配药，如此，双向转诊也只能是一句口号，分级诊疗工作也将步履艰难。
三、几点建议
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。因此，建议市政府要着力做好以下几项工作：
1、加强组织领导，全面推进分级诊疗
市政府要把分级诊疗工作放到重要工作日程上来，建立健全在市政府领导下的部门联动工作机制，按照《江阴市分级诊疗制度建设的实施意见》，同步出台相关配套政策，明确有关要求和保障措施，综合运用和发挥好医疗、医保、财政等杠杆机制和政策措施，形成部门联动的配套工作机制和工作合力，加快推进分级诊疗工作。卫计委要发挥行政主管职能，明确双向转诊制度，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准。要以医联体建设为抓手，充分发挥医联体指导工作小组作用，理顺医联体内部人、财、物权责关系，切实解决医联体建设中存在的诸多问题，完善利益分配机制，实现优质资源下沉。财政局要加大财政资金投入力度，推进医改补偿机制，逐步消化突破“以药养医”瓶颈后带来的制约。要提高医务人员人头经费，解除医院、医生的后顾之忧。积极探索建立优质资源下沉基层的合理扶持政策，对技术交流医生要在经济上给予保障，确保收入高于原单位收入，对下派流出的医院也应有适当的激励，鼓励优质资源下得去、可持续、发展好。
2、打造品牌特色，提升医疗服务能力
要做精做优三级医院。要增强人民医院、中医院等三甲医院的综合实力，提高疑难杂症解决能力，确保大部分急危重症和疑难复杂疾病在市域内解决，市域内就诊率达到90%左右，实现大病不出市。要做专做特基层医院。推进基层医院差异化发展，摆脱同质化制约，推进联合病区建设，打造特色专科，提升品牌魅力，以自身实力的增强来提高人民群众基层首诊的自信心。要上下联动资源共享。依托医联体五大中心，加强医疗质量控制，推进同城检查检验结果互认，依靠远程会诊、病理诊断等手段，探索“基层检查、上级诊断”新模式，为分级诊疗提供技术支持。
3、突破要素制约，建立健全保障机制
要逐步扩大基础用药范围。突破基层医疗机构发展瓶颈，实现二级以上医院与社区卫生服务中心（站）用药衔接，扩大药品范围，增加常见病、慢性病治疗用药品种，使常见病、慢性病真正在基层得到有效治疗，满足群众就医需要。要实行基层签约服务制度。引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供连续性诊疗与健康管理服务的模式。要加快信息化建设。完善分级诊疗信息化管理平台，实现电子健康档案、电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，充分发挥信息技术在分级诊疗中的作用。要加强基层医疗机构的绩效考核。科学合理制定考核办法，逐步提高奖励性绩效份额，调动工作积极性，提升服务效能。要加强人才队伍引进。要创新医务人才引进方式，大力引进我市急缺的高层次专科医生，提升专科实力，解决疑难杂症。特别要注意在我市医疗中心建设中，在建设高标准硬件的同时，遵从医务人才成长的客观规律，科学谋划，早作安排，提早引进一批高素质的医务人才。要按照社区卫生服务站全科医生配置要求，加强全科医生的引进和培养，做到“引得进、留得住、做得强”，夯实基层医疗人才队伍。
4、完善支付制度，引导理性就医行为
要在医保杠杆上下功夫，认真研究医保在付费方式、报销范围、报销标准的新思路，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，免除双向转诊二次住院门槛费。要进一步拉开分级诊疗结报比例，以经济杠杆引导城乡居民基层首诊、分级转诊，对未按规定转诊到三级以上医院及市外医疗机构就诊的患者，适当下调结报比例。要借鉴先进地区经验，适时探索单病种付费、限费方式，进一步规范诊疗行为，减少逆向选择推诿病患的行为，提高基层医院接诊病患的积极性，控制不合理医疗支出，缓解看病贵矛盾。
5、做好宣传导向，营造良好舆论氛围
要发挥主流新闻媒体舆论作用，宣传实施分级诊疗制度重要意义和工作进展情况，提高市民对基层医疗机构和分级诊疗的信任度，促进广大人民群众树立科学就医理念。要发挥医疗机构主阵地作用，在门诊部、住院部和医保结算处等显著位置，通过宣传海报、LED滚动字幕、公开信等方式宣传分级诊疗政策，引导患者按分级诊疗政策进行就诊。要发挥医务人员主力军作用，加强医务人员政策培训，使他们熟悉和掌握级诊疗目录、转诊流程、医保报销政策等，把宣传和推进分级诊疗作为提升社会公德和职业道德的必然要求，提高工作积极性和主动性，增强社会责任感和使命感。
市人大常委会教科文卫工委