七月份以来，教科文卫工委在倪颖伟副主任的带领下，就我市医药卫生体制改革情况进行了调研，通过听取部门情况汇报，实地深入乡镇医疗机构调查，召开部分医疗机构负责人座谈会等形式，全面了解全市医药卫生体制改革发展情况，现将有关情况汇报如下：
一、基本情况：
2009年启动的第三次医疗体制改革是建国以来我国医疗卫生事业经历的第三次重大改革，其目标是到2020年普遍建立起比较完善的公共卫生服务体系和医疗卫生服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品保障体系，形成“四位一体”的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效方便廉价的医疗卫生服务。近年来，我市按照“保基本、强基层、建机制”的要求，深入推进卫生改革各项工作，五大医改任务初见成效。2011年，江阴市荣获江苏省医改工作先进市。
1、公共卫生服务能力不断增强。我市的公共卫生工作基础扎实。一是加大公共卫生投入。全市公共卫生经费投入人群从户籍人口扩大到全市常住人口，公共卫生服务经费由2010年人均20元提升到2014年的人均35元。二是拓宽公共卫生服务内容。我市每年根据群众健康需求，新增部分基本和重大公共服务项目。2014年，我市（基本）公共服务项目在国家确定的11大类43项基础上新增了乡村医生签约服务、适龄学生口腔保健服务、健康细胞工程等3项重大公共卫生服务。三是建立城乡居民（电子）健康档案，电子健康档案建档率达到85%，规范化管理率89%，基本覆盖全市城乡居民。四是全面普及健康知识。通过新闻媒体等多渠道宣传医改政策和惠民举措，倡导健康生活方式，提升全民健康素质，让群众切实了解医改政策、享受医改带来的丰硕成果。
2、医疗保障制度持续创新。我市的医疗保障制度建设起步早，覆盖广。一是全市已建成新农合基本医保、大病救助、补充保险“三位一体”的新农合保障体系，新农合筹资标准由起始的人均15元提升到2014年的人均660元，住院结报比例也不断提高。2014年1—6月，新农合实际住院补偿比例达50%以上。二是建立大病救助资金。2014年大病救助基金总额扩大到5000万元，门诊救助年度封顶额度由开始15万元提高到目前的20万元，门诊特殊（救）助病种增加到23个。三是医疗保险覆盖面不断扩大。目前全市参加各类医保人数达123万人，基本实现全民医保，其中，新型农村合作医疗参保人数达56万人，参保率100%。
3、医疗卫生服务体系不断优化。以公立医院为龙头、民营医疗机构为补充的医疗卫生服务新体系覆盖城乡。一是优化调整医疗卫生规划布局。按照“一城四片区”现代化城市建设布局，全市在四个片区各设立一家片区医疗中心，全市共设置17家社区卫生服务中心和198家社区卫生服务站，确保了每个建制镇、街设置一家社区卫生服务中心，每个行政村至少设置一个卫生服务站；此外通过转制、引进等手段扶持民办医疗机构发展，满足群众对医疗服务的多样化、专业性需求。二是建成120急救、消毒供应、临床检验、影像会诊、病理诊断、远程会诊六个中心，实现区域资源共享。三是不断提升医院医疗服务质量。积极创建等级医院，市人民医院、市中医院分别建成三级乙等综合医院和三级乙等中医院；加强技术协作、深化在人才、技术、科研等方面与国内外名医、名院、名校的合作交流，注重特色专科建设，共建成全国农村中医特色专科3个，省级重点专科5个，无锡市级重点专科12个。四是定向培养全科医生，着力提升基层医疗服务水平。定向委培的首批100名社区医生（共计2批，200名社区医生）已经毕业，正在接受岗前培训，岗前培训结束后将充实到基层医疗机构，缓解基层医疗卫生人才不足的问题，提升基层医疗卫生服务水平。
4、基本药物制度执行有力。基本药物制度全面建立。自2010年起，全市所有政府办基层医疗卫生机构、社区卫生服务站全面实施基本药物制度、全面配备并零差率销售基本药物，基层医疗卫生机构药品平均销售价格较改革前下降43%，每年惠利群众近5000万元。
5、公立医院改革稳步推进。作为全省第一批医改试点城市，我市积极尝试公立医院改革。一是破除以药补医机制，自2014年1月1日起，全市所有公立医院全面实施以破除“以药补医”为核心的公立医院综合改革，公立医院的业务收入中药占比明显下降，门诊均次费用、住院均次费用增长速度都得到了较好控制。据统计，今年1-6月份，全市公立医院药品总收入5.44亿元，均次药品费用206元，下降6.9%；药占比42.4%，比去年同期下降4.6%；降低大型医疗设备检查费用后，均次检查费用49.3元，下降2.8%。二是强化规划调控，按照全市区域医疗卫生规划，逐步推进公立医院改制，把医疗资源余量逐步推向市场，通过引入社会资本，增强医疗资源市场化配置的活力，南闸医院、长泾医院、北国医院、长寿医院、峭岐医院、河塘医院、徐霞客医院等已先后改制，璜土医院改制也正在积极推进中。三是加快组建医疗联合体，力图打破人才跨区域交流、人才引进与培养、技术资源、设备共享等方面存在的积弊，盘活全市医疗资源，真正建立起分级诊疗的就医新秩序。
二、存在问题：
我市实施医改以来，各项改革任务持续推进，但仍有一些改革还没到位，一些措施和政策实施后出现的新的“不适症”，亟待在今后的改革中加以解决。
1、财政投入还未有制度性保障。目前公立医院改革已进入实质性阶段，从2014年1月1日起全市公立医院实行药品零差价销售，为此市政府明确了按照“七二一”（通过提升医疗技术服务价格弥补70%，政府补贴20%，自我管理水平提升消化10%）的比例弥补药品差价。从调研情况看，1—6月份，4家公立医院开始出现亏损，多数医院积累能力出现滑坡，而目前政府还未有具体规范的实施细则和补偿办法。药品零差价后，严禁公立医院举债建设、举债购买大型医用设备，对于大型医疗设备的更新与配备，原则上全部由政府承担，但实际操作中政府目前还没有制度性的举措。当前，大部分医疗机构的日常运行还建立在编制缺失、职工超负荷工作等非常规举措的基础上，而随着医院床位规模扩大、医务人员匹配也会相应增加，实际运行成本将大幅增加，入不敷出现象将不可避免。尤其应引起重视的是部分乡镇对取消药品加成后医疗机构的运行困难程度认识不足，后续财力保障堪忧，四大片区医疗中心的压力尤为突出。
2、人才队伍建设相对滞后。一是人才储备严重不足。医疗人才有其独特的成长规律，人才培养周期长、难度大，研究生、本科生毕业后还要进行三年住院医师或全科医师规范化培训，真正成为一名合格的临床医生则需要更长的时间。而目前公立医院卫技人员普遍配置不足，影响在职进修和人才储备。如按照床位数配备，当前人民医院核定编制床位数1500张，实际开放床位2300张，按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）要求，卫技人员与床位数之比大于1.15 : 1，应配备2645名卫技人员，而实际1975人，缺口25%，中医院核定编制床位数 499张，实际开放床位800张，按照实际开放床位应配备920名卫技人员，而实际780人，缺口达15%，而实际上缺编是公立医院的普遍现象。今后几年内，随着医疗中心的建成，将新增床位数1200张，第二人民医院也将新建，新增床位数600张，政府如不及早谋划，届时医务人员严重缺失的矛盾将凸现。二是基层医疗卫生机构人才匮乏。编外人员比例高，人才流失非常严重，加上编制限制，激励机制弱，造成基层医疗机构引进人才难、留住人才更难，社区卫生服务中心医疗职能不断弱化。目前按我市常住人口计算，按每万人口配备16名社区医生的要求配备，全市社区卫生服务中心应核编制或人员总量2585人，实际缺少工作人员632人，缺口达24%。三是人才招录方式不科学。招录医务人才时存在专业人员参与少，基层医疗单位的用人自主权未下放，招录时间相对滞后等问题，影响了医疗机构人才建设与引才的积极性。四是医务人员长期超负荷工作，医疗环境恶化，医务人员职业幸福感普遍下降，业务提升空间受限，医院科研能力也呈逐年下降趋势。
3、社区卫生服务能力有待加强。社区卫生服务中心和卫生服务站是医疗卫生服务体系的“网底”，也是医改目标“保基本、强基层、建机制”中最重要的环节，与基本公共卫生服务能力持续提升形成鲜明对比的是，社区医疗卫生服务普遍仍存在叫好不叫座的现象，与基层群众需求和政府投入预期不相匹配。一是卫生人才匮乏问题。由于远离市中心城区、社区卫生服务中心或卫生院很难招到本科毕业生，优秀人才难留基层；大量卫生服务站工作人员由于历史的原因，普遍由赤脚医生转变而来，年龄结构偏高，专业技能受限，导致基层卫生站只能大量返聘退休人员。目前全市卫生服务站反聘人员为140名，占到总量的18%。二是社区卫生服务中心只能执行基本药物制度，病人在二三级医院治疗后，到基层难以匹配需求的药物，造成双向转诊的困难，也在一定程度上影响了群众对社区卫生服务中心的信任感。三是目前的事业单位绩效考核方式和运行机制对机构和个人都缺少激励，既影响医务人员的积极性，也不利于社区卫生服务中心的发展。
4、公立医院改革有待突破。我市公立医院改革正处于持续推进深化时期，尤其是七月份以来，我市启动了分别以人民医院和中医院为龙头的医疗联合体改革，力求在盘活医疗资源，建立分级诊疗的就医秩序等方面取得突破和进展，但从医联体的初步构想来看，全市医疗联合体的模式还是以技术为纽带的松散型联盟，从法人治理结构看，政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的权责关系尚需进一步明确。医联体运行机制等方面还没有出台相关的具体细则，法人治理模式与职能管理等方面还有诸多不合理因素，还需要在探索中不断完善。
三、几点建议：
医药卫生体制改革事关全体市民的切身利益，是重大的民生问题，建议市政府要未雨绸缪，突出重点，稳步实施，扎实做好改革的各项工作。
1、加快顶层制度设计，加大公立医院改革步伐，突出公立医院的公益性。革除以药养医的积弊，政府要有勇于担当的责任感。要充分认识公立医院改革面临的严峻形势，加快推动公立医院的去行政化，进一步完善对公立医院的绩效考核机制，不再突出以业务收入和盈利水平为主要考核指标，而在提高服务质量和管理水平上做文章。要尽快研究制定公立医院改革补偿办法，进一步完善财政补偿机制，要像重视教育一样支持当前的医改工作，将医改资金纳入年度财政预算，确保医改资金及时、足额补偿到位。对片区医院要加大市镇两级财政保障力度，凸显片区医疗中心的功能地位。要探索建立医疗设备集中采购基金，及时解决公立医疗机构的设备配备、更新等问题，切实解决城乡卫生资源过度不平衡问题。要按照国家卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，进一步优化公立医院结构布局，在留足发展空间的同时合理把控公立医院床位规模和建设标准。
2、加强基层医疗机构建设，提升社区卫生服务能力，体现基层医疗的亲民性。要继续重视对基层卫生机构的建设，在经费保障、编制安排、人才培养、设备更新等方面向基层机构倾斜，努力提高基层医疗卫生机构的服务能力。要通过扩大医保结报比例等手段大力推进分级诊疗，理顺医疗秩序，确立群众就医首诊在社区的理念，实现小毛小病首选社区就诊的目标。要完善科学的绩效考核机制，鼓励医务人员多劳多得，提升业务技能。要重视乡村医生和全科医生的培养，提高他们在基层的社会地位和经济地位，吸引更多优秀人才扎根社区、服务基层。
3、加强医疗卫生队伍建设，加大医疗人才储备力度，确保人才资源的可持续性。要认真执行中央省市文件精神，按照公立医院实有床位数核定医院总编制，优化卫技人员的配备。要尊重医疗卫生人才的成长规律，为在职医务人员的业务进修和人才储备留足空间，建议每年适度增加招录数量，尽快弥补未来几年内新建医院的人才缺口。要改进人才招录办法，尊重医疗机构的法人主体地位和用人自主权，抢占人才引进优势。招录时间上要适度提前，招录方式要加以改进，扩大用人单位的招录权限，合同制医务人员招聘，经有关部门核定数量后放权由用人单位自主招聘。要制定吸引高层次专业人才的优惠政策，在提供子女教育，住房福利，生活安排方面有更多的政策保障。要加强医务人员的职业道德建设，提高医疗卫生队伍的整体素质，以良好的医德医风赢得社会的尊重。
4、加快建立和完善现代医院管理制度，优化整合现有资源，实现优质医疗资源的共享性。要进一步优化医疗联合体建设的组织架构，以医联体为载体，从制度设计上、运行机制上创新突破，建立现代法人治理结构，优化资源配置，实现管办分离。要进一步深化医院人事制度和运行机制的改革，使法人主体具有独立的人事权、分配权。要适度限制医院的临时性开放床位数，通过内部挖潜提高公立医院的管理水平和运行效能。要通过改革创新，扶强基层医疗机构服务水平，通过资源整合、信息互通、人员培训、业务指导、设备支援等途径实现资源共享、技术帮扶，让医院有发展，群众得实惠。
5、不断完善配套改革措施，齐抓共管，共克医疗体制改革的艰巨性。要营造公平有序的医疗市场竞争环境，鼓励社会办医，多元发展，通过在准入条件、人才、土地、投融资等方面的政策引导，支持社会资本举办非营利性医疗机构。要放宽民营医疗机构的市场准入条件，鼓励社会力量举办高水平的综合性或专科医院，允许非公立医疗机构纳入医保定点范围。要进一步规范药品流通秩序，打击药品流通领域的腐败行为和不正之风，健全药品价格信息监测制度，完善进口药品、高值医用耗材的价格管理。要依法加强医药卫生行业的监管，进一步整顿医疗秩序，着力解决非法行医、虚假宣传等突出问题。要严厉打击医闹等不法行为，构建和谐的医患环境，确保良好的医疗秩序。
医药卫生体制改革关系到每个社会成员的切身利益，也是一项复杂的系统工程，不可能一蹴而就。新一轮医改其本质上是核心价值观体系的回归，体现卫生事业的公益性质，回归“国家责任、政府主导”的运行机制。期待政府部门和医卫界人士同心协力，以江阴人的智慧探索解决医改这一世界性难题，真正体现医疗卫生事业“救死扶伤，一切为了人民健康”的服务宗旨。
市人大常委会教科文卫工委